J’autorise le Centre de counselling Familial de Timmins. (CCFT) à partager tout renseignements personnels et/ou personne à charge qui sont pertinent avec la compagnie d’assurance, indiqué ci dessous via leur plateforme électronique, dans le but de traiter le remboursement des sessions de counselling reçues à CCFT.
Je suis responsable de payer les frais qui ne sont pas couvert par ma prestation d’assurance avant de quitter l’établissement de CCFT.
Je comprends que je suis responsable d’informer CCTF de tout changement d’assurance et / ou préoccupation.
Toutes les renseignements obtenus sont confidentiels entre CCFT et ma compagnie d’assurance énumérée ci-dessous.
Ce formulaire de consentement est valide pour une période de 12 mois.
Compagnie d’assurance secondaire (remplissez toutes les conditions qui s’appliquent)
Veuillez inclure une copie du recto et du verso de votre carte de prestations pour nos dossiers.